腦刺激用於PTSD 美國精神醫學會學刊

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1.PTSD 在臨床上常見而且不容易處理

在臨床的經驗當中， 重大創傷後壓力症障礙PTSD， 是臨床上相當不容易處理的個案類型。 個案對於相關的創傷回憶產生了強烈的焦慮， 侵入性的思考， 記憶的閃現， 對於相關回憶和人事物的逃避，

讓個案對於治療的遵從性和療效， 必須要提供個別化的治療。 主要的治療方式以藥物和心理治療為主。 美國精神醫學會這篇研究， 主要是因為藥物和心理治療對於退伍軍人產生的創傷症候群， 治療的效果不如預期， 希望能夠找出更有效的療法， 能夠讓這些有創傷症候群的人 回到原來的生活空間， 可以盡快擺脫 重大創傷後壓力症候群。

2.TBS腦刺激治療形式TBS：有助於和心理治療結合

這一篇文章相當的重要，採取TMS 腦刺激治療當中的theta burst stimulation,TBS， 在當時發表的時候這是一種比較新的治療形式， 研究至今已經有相當多的TMS腦刺激治療， 甚至經過整合分析， 了解到TBS/TMS 如何進行對於創傷後壓力症候群的各種症狀， 會有不同的效果。TBS 這種腦刺激的形式，它的震盪和大腦海馬迴的震盪類似。 這種時間較短的簡潔治療模式， 也更容易和心理治療加以結合。 在研究當中， 可以發現TBS對於大腦海馬迴的神經連結產生新的影響，研究認為這也可能是有效的處理創傷的侵入性記憶的機制。 也就是這些研究的數據， 提供了TBS 腦刺激如何改善重大創傷後壓力症候群理論機制。

3.PTSD 大腦相關的網絡：預設模式網絡，執行網絡和顯著網絡失調

這種理論機制包括了：PTSD 主要是影響了幾個大腦的網絡，：

默認模式網絡DMN、執行控制網絡ECN和顯著網絡SN

默認模式網絡DMN涉及自我參照處理和情景記憶；核心區域包括內側前額葉皮層 (MPFC)、後扣帶皮層、內側頂葉皮層和顳葉皮層 。

執行控制網絡ECN在背外側 PFC (DLPFC) 和外側後頂葉區域參與執行和啟動功能，包括情緒調節和工作記憶。

在背側前扣帶皮層、前島葉和杏仁核中，具有樞紐的顯著網絡SN與環境刺激的檢測和注意有關 。

PTSD 中神經影像學研究發現顯著性網絡連接性的增加， 顯示出大腦增加對於威脅刺激的檢核， 而且和執行監控網絡連接性的中斷。在 PTSD 中常發現默認模式網絡連接性降低，可能與恐懼的習得和記憶功能障礙有關。

4.TBS 治療的結果： 全面改善創傷的症狀和功能

在治療當中發現，TBS 腦刺激治療數在第二週就已經產生部分效果。 在第四周， 腦刺激治療組在創傷症狀大部分面向， 都呈現出顯著的改善。 不論是個案自我的報告或者是醫師的評估，PTSD 和憂鬱的症狀都顯著的改善。社會和職業功能也顯著的改善。 治療的副作用耐受性良好。 由於前面提到他是運用在藥物和心理治療效果比較不好的， 退伍軍人PTSD個案族群。 在我們臨床的經驗上， 有些個案創傷的症狀過於強烈， 不願意接受心理治療重新討論創傷的內容， 也就不容易進行減敏感的過程。 或者有些個案即使經過藥物和心理治療之後， 甚至遠離創傷的刺激， 仍然會出現許多侵入性的記憶和強烈的生理反應， 讓他想要逃避創傷相關的刺激和人事物， 但是這種習得的焦慮和挫折， 可能讓他越來越退縮與人群， 遠離自己的學習，工作和人際關係。 這個研究室第一篇採取TBS 腦刺激的治療模式來處理創傷。 也得到相當好的結果， 帶動了後續的相關腦刺激治療， 來處理PTSD 的症狀。

5. 足夠的治療次數，是影響療效的重要因素

研究當中發現， 創傷的個案首先改善的是憂鬱症狀， 隨著治療的週數增加， 甚至到治療結束時，PTSD 改善的幅度最大。 也就是需要足夠的治療次數， 來達到PTSD 治療的效果。 由於個案之後仍然可能經歷相關的刺激， 是否個案能夠在治療之後， 順利的客服回到社會所需要調節的重重刺激， 也是相當具有挑戰性。 這時候如果能夠提供適當的心理輔導和協助， 相信更能夠快速的協助個案回到社會， 擺脫創傷的人生頁面。

6. 神經影像學的研究發現： 腦刺激可以調節創傷及改善記憶連結

創傷的個案長期的後遺症包括了憂鬱， 心肌梗塞以及慢性的發炎， 認知功能的下降， 尤其是記憶力。 研究發現治療之後， 默認模式網路，和大腦其他網路的聯通性改善，和原來治療前的假設相符合。 研究中認為這種連結的改善， 和顳葉內側創傷的記憶調節有關。 在臨床的經驗當中， 本來個案對於創傷的記憶無法描述或刻意的逃避， 有些個案對於創傷的記憶相當的片面， 無法完整的用故事的方式來加以敘述， 或者產生強烈的生理反應讓他無法持續的暴露這些創傷的記憶。在PTSD的腦刺激治療之後， 生理警覺度的顯著下降， 侵入性思考顯著減少， 個案開始能夠口語的敘述自己創傷的經驗， 而不會產生如此強烈的抽離反應， 甚至部分個案的解離反應減少， 都有助於後續的心理治療和回歸社會。

結論

美國精神醫學會期刊的這一篇研究， 也引發了後續PTSD的相關研究和討論， 對於創傷的大腦機制其實本來就已經有各種理論， 這一次將理論和治療加以結合， 後續也進行了許多TMS/TBS不同治療模組的研究， 學會當中會有更新的文章來家裡整理。

參考文獻

Theta-Burst Transcranial Magnetic Stimulation for Posttraumatic Stress Disorder

Noah S. Philip, M.D., Jennifer Barredo, Ph.D., Emily Aiken, M.A., Victoria Larson, B.S., Richard N. Jones, Sc.D., M. Tracie Shea, Ph.D., Benjamin D. Greenberg, M.D., Ph.D., Mascha van 't Wout-Frank, Ph.D.

American Journal of PsychiatryVolume 176, Issue 1124 Jun 2019