重大創傷後壓力障礙20年研究經驗 心理治療藥物和腦刺激的療效分析
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作者：唐子俊 博士 / 唐子俊診所院長 / 台灣臨床TMS 腦刺激學會常務理事
1. 重大創傷影響生活甚大 五成符合憂鬱
重大創傷後壓力障礙 PTSD ，對於生活人際關係造成全面的影響。早期認為需要壓力足夠大，強度要到所有人及健康的人都受到影響才可能造成 PTSD 。
但是在新進的研究和診斷系統當中逐漸的修正，只要持續的時間超過 1 個月以上，出現以下幾個核心的症狀，就需要接受評估和治療。即使是同一群人面對重大的災難，例如地震、風災、海嘯、戰爭等，大約只有四分之一的人可能會產生 PTSD ，通常是老人小孩或者本來就情緒比較敏感的人。
重大創傷後壓力障礙，主要的四大核心症狀是：
- 過度的警覺
- 閃現的畫面 ( flashback ) /插入的記憶/惡夢
- 想要逃避相關的刺激
- 情緒和認知功能的惡化
在美國終身的盛行率大約是 6 % ，軍人和接觸特殊工作的族群可以到一到兩成左右。創傷症候群對於人際和工作造成重大的影響，研究發現甚至有一半的人最後符合憂鬱症的診斷，可能經由自我傷害或者是藥物濫用來打斷痛苦的記憶，由於創傷畫面跟情緒太過強烈，不願意尋求治療，或者是中途退出治療也是極大的挑戰。
2. 創傷治療著名團隊，整理 20 年研究寶貴經驗
國際重大創傷後壓力症候群著名的團隊，整理的 20 年來各種療法的療效和整合療法，將各種療法單一或結合加以比較，整理結論如下：
認知處理療法 CPT ，主要是找出創傷相關的認知情緒和自動化的思考，一般需要經過 12 次的治療，需要回想創傷相關的情境，打斷不適當的認知連結，大約有一半以上的病人會有治療的反應，但是有七成的病人沒有辦法完全恢復，中途退出的個案相當高。和另外一種創傷的治療持續暴露療法，有類似的結果，但是最大的挑戰就是中途退出。相關的研究發現心理治療的中途退出大約在 3到 4 成左右，由於心理治療速度較慢，必須要長期的合作關係，對於達到一定的效果會受到侷限。
而藥物的與創傷症候群，並沒有直接的效果，主要是改善睡眠和調節情緒的強度，規律而足夠的睡眠對於後續的治療十分重要，但是藥物對於整體的創傷症狀，研究發現沒有足夠的整體反應。
3. 腦科學的進展和腦刺激治療提供新希望
過去 10 年來對於創傷的大腦機制有許多豐富的研究，產生的對應療法包括了經顱直流電刺激 ( tDCS )、迷走神經刺激 ( VNS ) 和深部腦刺激 ( DBS )，都顯示出了希望，但這些研究仍然有限。
TMS 腦刺激治療，是治療和研究最為豐富，累積的研究發現，對整個治療有中大長度的治療效應。即使創傷合併憂鬱症狀，兩人有相當程度的效果，最重要的是治療退出率低，個案不用重新去回想這些創傷的內容，不用重複經歷這些痛苦，和心理治療的暴露療法相當不同。研究發現最好的腦刺激位置，是在大腦的右側，右背外側前額葉皮層 ( DLPFC )。這個地方的不同類型腦刺激，可以顯著減少過度警覺，侵入性的記憶和思考，逃避的反應，改善語言的流暢度（許多的個案無法清楚地描述自己遭遇的過程，甚至出現解離，影響的心理會談的進行）。研究發現刺激的位置和參數，各自有不同的結果。足夠的治療時間和次數，症狀可以有更大幅度的改善，也比較不會短期內再度的復發。臨床上創傷的個案非常的敏感，完整的處理創傷的症狀，避免個案被再度誘發新的創傷迴路，十分的重要。
團隊當中對於大腦的迴路，採取了新的 TBS 腦刺激療法，發現了改善的機制和這些因素有關：（1）默認模式網絡（DMN）內的正向連接性增加，( 2 ) DMN 與執行控製網絡 ( ECN ) 之間的負連接（反相關）增加。這個重要的研究發表在美國精神醫學會學刊，我們在部落格的文章也曾經加以探討。
4. 腦刺激後，心理治療退出率更低
在最新的研究當中發現，如果經由 TMS 腦刺激治療後，再加上心理治療的附錄練習，焦慮都可以顯著降低，這對於暴露反應的逃避行為是相當重要的，過度的焦慮會讓個案不願意接觸創傷的記憶，造成高的中途退出率。深度腦刺激對於大腦的前額葉內側，給予適當的刺激後，和對照組相比，接受腦刺激組的創傷焦慮症狀改善，效果大約是 3 倍於對照組，適當的結合腦刺激治療和心理治療，能夠讓個案得到更完整的治療效果。
結論
重大創傷後壓力障礙對生活的影響相當大，容易慢性化，一半以上的個案會符合憂鬱的診斷，可能藉由藥物濫用和自我傷害來減少痛苦的感受。
使用心理治療來暴露和處理對於創傷的認知，最大的挑戰是中途退出率很高，臨床上許多個案不想要再回想這些事件。藥物本身對於創傷並沒有直接的影響，但是可以改善睡眠和減少焦慮。效果良好的 TMS 腦刺激治療，經由了解大腦的機制主要刺激兩個位置，大腦的外側前額葉 DLPFC 和 內側額葉 MPFC ，外側前額葉可以調節大腦處理情緒和認知的彈性，內側額葉也可以調節杏仁核誘發警覺反應的強度。可以全面性的改善創傷的症狀，即使合併憂鬱也可以得到改善。在個案的警覺度下降，後續如果能夠接受心理治療，是一個相當完整的配套。在 20 年來的創傷治療研究和治療經驗，提供給我們寶貴的參考。
參考文獻：
- Transcranial magnetic stimulation for post-traumatic stress disorder(2021) Ther Adv Psychopharmacol.(11)1-19
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