重大創傷後壓力障礙20年研究經驗 心理治療藥物和腦刺激的療效分析

2022-05-03


作者:唐子俊 博士 / 唐子俊診所院長 / 台灣臨床TMS 腦刺激學會常務理事

1. 重大創傷影響生活甚大 五成符合憂鬱

重大創傷後壓力障礙  PTSD ,對於生活人際關係造成全面的影響。早期認為需要壓力足夠大,強度要到所有人及健康的人都受到影響才可能造成 PTSD 。

但是在新進的研究和診斷系統當中逐漸的修正,只要持續的時間超過 1 個月以上,出現以下幾個核心的症狀,就需要接受評估和治療。即使是同一群人面對重大的災難,例如地震、風災、海嘯、戰爭等,大約只有四分之一的人可能會產生 PTSD ,通常是老人小孩或者本來就情緒比較敏感的人。

重大創傷後壓力障礙,主要的四大核心症狀是:

  • 過度的警覺
  • 閃現的畫面 ( flashback ) /插入的記憶/惡夢
  • 想要逃避相關的刺激
  • 情緒和認知功能的惡化

在美國終身的盛行率大約是 6 % ,軍人和接觸特殊工作的族群可以到一到兩成左右。創傷症候群對於人際和工作造成重大的影響,研究發現甚至有一半的人最後符合憂鬱症的診斷,可能經由自我傷害或者是藥物濫用來打斷痛苦的記憶,由於創傷畫面跟情緒太過強烈,不願意尋求治療,或者是中途退出治療也是極大的挑戰。


2. 創傷治療著名團隊,整理 20 年研究寶貴經驗

國際重大創傷後壓力症候群著名的團隊,整理的 20 年來各種療法的療效和整合療法,將各種療法單一或結合加以比較,整理結論如下:

認知處理療法 CPT ,主要是找出創傷相關的認知情緒和自動化的思考,一般需要經過 12 次的治療,需要回想創傷相關的情境,打斷不適當的認知連結,大約有一半以上的病人會有治療的反應,但是有七成的病人沒有辦法完全恢復,中途退出的個案相當高。和另外一種創傷的治療持續暴露療法,有類似的結果,但是最大的挑戰就是中途退出。相關的研究發現心理治療的中途退出大約在 3到 4 成左右,由於心理治療速度較慢,必須要長期的合作關係,對於達到一定的效果會受到侷限。

而藥物的與創傷症候群,並沒有直接的效果,主要是改善睡眠和調節情緒的強度,規律而足夠的睡眠對於後續的治療十分重要,但是藥物對於整體的創傷症狀,研究發現沒有足夠的整體反應。


3. 腦科學的進展和腦刺激治療提供新希望

過去 10 年來對於創傷的大腦機制有許多豐富的研究,產生的對應療法包括了經顱直流電刺激 ( tDCS )迷走神經刺激 ( VNS )深部腦刺激 ( DBS ),都顯示出了希望,但這些研究仍然有限。

TMS 腦刺激治療,是治療和研究最為豐富,累積的研究發現,對整個治療有中大長度的治療效應。即使創傷合併憂鬱症狀,兩人有相當程度的效果,最重要的是治療退出率低,個案不用重新去回想這些創傷的內容,不用重複經歷這些痛苦,和心理治療的暴露療法相當不同。研究發現最好的腦刺激位置,是在大腦的右側,右背外側前額葉皮層 ( DLPFC )。這個地方的不同類型腦刺激,可以顯著減少過度警覺,侵入性的記憶和思考,逃避的反應,改善語言的流暢度(許多的個案無法清楚地描述自己遭遇的過程,甚至出現解離,影響的心理會談的進行)。研究發現刺激的位置和參數,各自有不同的結果。足夠的治療時間和次數,症狀可以有更大幅度的改善,也比較不會短期內再度的復發。臨床上創傷的個案非常的敏感,完整的處理創傷的症狀,避免個案被再度誘發新的創傷迴路,十分的重要。

團隊當中對於大腦的迴路,採取了新的 TBS 腦刺激療法,發現了改善的機制和這些因素有關:(1)默認模式網絡(DMN)內的正向連接性增加,( 2 )  DMN  與執行控製網絡 ( ECN ) 之間的負連接(反相關)增加。這個重要的研究發表在美國精神醫學會學刊,我們在部落格的文章也曾經加以探討。


4. 腦刺激後,心理治療退出率更低

在最新的研究當中發現,如果經由 TMS 腦刺激治療後,再加上心理治療的附錄練習,焦慮都可以顯著降低,這對於暴露反應的逃避行為是相當重要的,過度的焦慮會讓個案不願意接觸創傷的記憶,造成高的中途退出率。深度腦刺激對於大腦的前額葉內側,給予適當的刺激後,和對照組相比,接受腦刺激組的創傷焦慮症狀改善,效果大約是 3 倍於對照組,適當的結合腦刺激治療和心理治療,能夠讓個案得到更完整的治療效果。


結論

重大創傷後壓力障礙對生活的影響相當大,容易慢性化,一半以上的個案會符合憂鬱的診斷,可能藉由藥物濫用和自我傷害來減少痛苦的感受。

使用心理治療來暴露和處理對於創傷的認知,最大的挑戰是中途退出率很高,臨床上許多個案不想要再回想這些事件。藥物本身對於創傷並沒有直接的影響,但是可以改善睡眠和減少焦慮。效果良好的 TMS 腦刺激治療,經由了解大腦的機制主要刺激兩個位置,大腦的外側前額葉 DLPFC 和 內側額葉 MPFC ,外側前額葉可以調節大腦處理情緒和認知的彈性,內側額葉也可以調節杏仁核誘發警覺反應的強度。可以全面性的改善創傷的症狀,即使合併憂鬱也可以得到改善。在個案的警覺度下降,後續如果能夠接受心理治療,是一個相當完整的配套。在 20 年來的創傷治療研究和治療經驗,提供給我們寶貴的參考。


參考文獻:

  1. Transcranial magnetic stimulation for post-traumatic stress disorder(2021) Ther Adv Psychopharmacol.(11)1-19

作者介紹:


唐子俊 醫師

唐子俊診所 醫師,在醫學中心近20年經驗,對於心理治療、TMS治療、腦科學和藥物研究都相當有實務經驗。整合生物心理及社會治療, 對於學校、青少年個案、自我傷害的議題經驗豐富。

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