rTMS加速型治療法介紹

                        photo credit by：pexels 

        一般來說，穿顱磁刺激( rTMS )的標準治療頻率為一週施打五天，持續治療四至六週。但臨床上會遇到許多變數，導致標準治療計畫難以進行，例如交通路程遙遠、上課上班時間無法配合及因生病隔離等，那有沒有可以縮短療程或降低頻率，同時不大影響治療效果及風險的治療方式呢?

何謂加速型治療法與治療方式？

        在較短時間內給予大於標準治療劑量的穿顱磁刺激治療方式，我們稱之為加速型治療法 ( accelerating protocol )，目前加速型治療法大多使用於左側前額葉皮質 ( left side DLPFC ) 的高頻治療，包括十赫茲與 iTBS 兩種方式。要注意的是，隨著治療劑量增加及治療間隔時間減少，相對應誘發癲癇風險會上升，因此在治療癲癇高風險個案如曾有中風病史及藥酒癮患者時，必須謹慎評估其癲癇風險。以下我們來介紹常見的加速型治療法。

加速型治療法的操作方式

        十赫茲治療的加速型治療法，可參考圖一所呈現的治療方式，第一週選擇三天進行治療，每天治療三次，中間間隔十五至三十分鐘休息，第二週將治療頻率下降為兩天，第三週下降為一天，總共在三週內治療十八次。此種加速型治療模式在憂鬱分數變化上，和傳統治療方式接近，但整體反應率 ( response rate )及緩解率 ( remission rate )略低一些，並且在治療過程中可能會遇到線圈過熱必須等待其冷卻的狀況。圖一的十赫茲治療方式 ( 3500 pulses ) 並不是 FDA 建議的常規打法，我自己治療經驗是使用標準十赫茲治療模式 ( 4s ON, 11s OFF, 3000 pulses )，在一次治療裡給予 6000 發治療，中間間隔休息三十分鐘，一週治療三天，整體治療反應不錯，副作用沒有明顯增加，不須額外設定新模式也比較容易操作。

                   ⇧ 圖一 十赫茲的加速型打法

         iTBS 治療的加速型打法，因為治療所花時間較短，也容許較低的治療強度 ( 80%-120% rMT )，線圈不容易過熱，相對來說有較多操作空間，在研究及實務上模式選擇較多。圖二治療模式為 iTBS 一次施打 1620 發，一天打五次治療，中間間隔十五分鐘休息，連續打四天。此種打法改善憂鬱的速度快，四週後追蹤反應率及緩解率都可達到三成多。

                       ⇧ 圖二 iTBS的加速型打法一

        圖三的治療模式為另一種 iTBS 加速型打法，類似圖一介紹的十赫茲加速型打法，在第一週給予較大量治療劑量，第二週及第三四週逐步遞減，整體而言四週治療結束後及八週追蹤結果都與傳統 iTBS 治療效果相當。

                               ⇧ 圖三 iTBS的加速型打法二

        圖四是 iTBS 加速型打法裡十分有名的 SAINT 研究，一次治療施打 iTBS 1800 發，間隔五十分鐘休息後重複施打，一天總共施打十次，連續施打五天。在如此高劑量的 iTBS 治療之下，反應率達到驚人的 85%，緩解率也高達 78%，追蹤四週後治療效果依然維持。值得一提的是，此治療方式採用核磁共振定位，研究收案規模也不大，雖然治療效果極佳，目前仍不是常規的治療模式。

                                  ⇧ 圖四 iTBS的加速型打法三

結論

        依我自己的治療經驗，目前較常採取的策略為 80%-90% rMT 下使用 iTBS 1800 發施打兩次，中間間隔休息五十分鐘，一週施打三次，對於傳統 iTBS 治療劑量反應不佳的個案，可以考慮以此模式來做加速型治療。

以上是對於穿顱磁刺激在加速型治療法上的分享，希望能帶給大家一些治療上的參考及幫助。

參考文獻：

• 圖一

             Neuropsychopharmacology (2018) 43:1565-1572            

             Accelerated repetitive transcranial magnetic stimulation in thetreatment of depression     

• 圖二

             Journal of Affective Disorders 200 (2016) 6-14

             Accelerated intermittent theta burst stimulation treatment in medication-resistant major depression: A fast road to 

             remission?

• 圖三

             Brain Stimulation 13 (2020) 137-144

             A pilot investigation of an intensive theta burst stimulation protocolfor patients with treatment resistant depression

• 圖四

             Am J Psychiatry 179:2, February 2022

             Stanford Neuromodulation Therapy (SNT): A Double-Blind Randomized Controlled Trial