rTMS腦刺激在思覺失調及精神疾病的運用

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作者：蔡孟釗 醫師/崇光身心診所 院長

        本章旨在探討 TMS 在思覺失調症治療應用。思覺失調症主要症狀有幻覺，妄想，怪異言談，怪異或僵直性行為，負性症狀;上述症狀持續六個月以上，需造成生活功能，社會功能上的功能減損。精神病理學將症狀分為正性症狀，負性症狀，及認知症狀。正性症狀如聽幻覺，妄想，怪異行為等，傳統治療以抗精神病用藥為主，但臨床上有相當高比例的患者對藥物治療效果不佳，甚至無反應。負性症狀為無動機，言語貧乏，行為退縮等，對藥物反應不好，且常常是慢性思覺失調症患者造成失能的主因。認知症狀則伴隨負性症狀出現，隨病程演進出現認知功能退化，進而影響患者日常生活。

        思覺失調症患者的負性症狀研究發現，前額葉皮質功能低下，尤其是背外側前額葉皮質區域，故為 rTMS 治療可能發揮的治療區。在背外側前額葉皮質區施作高頻 rTMS 進而活化該腦區，藉此改善負性症狀是很多臨床研究探討的。在一篇 2018 年統合分析研究有發現和 sham 組比較，在背外側前額葉皮質區施作高頻 rTMS 對改善負性症狀是有助益的。但在神經影像學研究的發現較不一致，如 SPECT 並未發現 rTMS 改變該區腦血流量，EEG 檢查未發現有該腦區活化現象。另外在可能影響治療的因子，研究發現治療超過兩週，較高刺激發數反應較好。雙側或左側的前額葉高頻刺激也較有效，其餘如右側前額葉低頻刺激或是左側頂葉高頻刺激並未能有效改善負性症狀。研究也發現年輕患者或生病時間較短的患者對治療反應較好。

        有關思覺失調症的正性症狀研究，過去認為聽幻覺和聽覺皮質區活性有關，故有研究針對患者的顳葉頂葉施予低頻 rTMS 刺激，降低該腦區的興奮性，可以得到症狀改善。但此類的研究結果較不一致，推測和臨床量表不能統一相關。也有研究採行左側高頻 rTMS 刺激，目的在增強正常判斷知覺，認知控制的正常大腦功能迴路的活性，期能改善聽幻覺。在可能影響治療的因子部分，研究認為年輕患者和女性反應較好，基因變異度也需要考慮。

        最後在思覺失調症患者認知症狀的治療，研究將其分類為執行功能，注意力，工作記憶，語言記憶，處理速度，動作速度，社會認知等面向，由不同種類的測驗工具評估 rTMS 對認知症狀的改善程度。大部分的研究無法證實和sham比較，rTMS 能改善思覺失調症患者的認知症狀，唯執行功能和工作記憶在某些研究顯示有助益，但均能顯示 rTMS 並未會有造成認知功能惡化的副作用。

        綜上，rTMS 是個安全的治療，研究顯示副作用均輕微，如治療中臉部肌肉收縮，治療後短暫頭痛；過程亦未有癲癇或危及生命危險之嚴重不良反應。

        筆者過去在思覺失調症患者治療的經驗，對於合併重鬱症症狀，或顯著負性症狀，加上原有藥物治療效果不佳時，在患者和家屬同意下加上 rTMS 治療，可達到緩解症狀的效果，安全性和耐受度也不錯，持續評估 rTMS 治療時所合併的藥物治療，以期達到最好療效。

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