TMS 治療憂鬱併發焦慮，有效嗎?

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作者 : 盧偉信 醫師 / 嘉義基督教醫院 精神科主任

憂鬱與焦慮症狀經常同時出現為情緒所苦的人身上。據統計，重鬱發作的病人，有 50 - 75% 併發焦慮症狀困擾（Anxious distress），約五到八成過去有焦慮症的病史。有一些研究指出，臨床上因為重鬱症就醫的病人，大多數合併有廣泛型焦慮症。因此，焦慮及憂鬱症狀可說息息相關，許多患者都有經歷過這兩種症狀的困擾。

憂鬱症患者一旦併發焦慮症狀，常常也有較嚴重的憂鬱程度、更高比率慢性化、生活功能更差，甚至自殺風險較高。也就是說，這類病人是屬於嚴重度較高的族群。然而，這些病人對於藥物的反應卻也比較差。一篇美國大型研究更發現，有焦慮症狀的憂鬱症病人，出現藥物副作用的頻率以及嚴重度都更高；經過換藥或更換治療模式後，能達到改善或是緩解的比率也較低。總地來看，憂鬱症併發焦慮的病人，症狀更為嚴重，對於藥物的療效較差，也較容易經歷藥物副作用。

臨床上，經常可以看到焦慮程度高的憂鬱症病人，會對藥物的副作用比較敏感、或是對於治療過程非常緊張擔心，導致治療上的很大的挑戰，例如藥物剛開始吃就擔心副作用而無法持續服藥，或是因焦慮緊張感太強而在生病的過程中非常痛苦。而經顱磁刺激（Transcranial magnetic stimulation, TMS）本身即有副作用少、對難治型憂鬱症療效較佳的優勢，因此在近年陸續被探討用於治療併有焦慮的憂鬱症患者。

近期美國發表了一篇此主題歷年來最大型的研究，探討臨床上 TMS 用於併有焦慮的憂鬱症治療的效果。研究收納了 1820位臨床場合接受 TMS 治療的憂鬱症病人，以病人健康問卷（Patient Health Questionnaire-9, PHQ-9）以及廣泛性焦慮自評表（Global Anxiety Disoder-7 scale, GAD-7）評估其憂鬱及焦慮症狀程度。

這個研究發現，超過 75% 的憂鬱症患者有併發焦慮症狀，而他們的焦慮症狀經 TMS 治療後的確有達到顯著的改善。約五成的病人能改善超過一半（Response：有明顯改善），而能到幾乎無症狀的（Remission：緩解）則在三成左右。平均來焦慮程度治療後可減少一半左右，治療效應頗大（效果量 Effect size 為 1.22～1.47 之間）。而這群患者的憂鬱症狀於治療後也有顯著的改善。

值得注意的是，有 / 無併發焦慮的兩組病人，憂鬱症狀的改善「幅度」是一樣的。但併發焦慮者，憂鬱症狀的反應率、緩解率都較低。這是因為焦慮組治療前的憂鬱程度就比較高（PHQ-9分數高了 2.5 分），即使改善幅度相同，最後達到反應/緩解的比率就較低。這個結果也呼應了先前的研究，證實併發焦慮者是憂鬱症患者中較嚴重的族群。而研究也發現焦慮與憂鬱症狀的改善是高度相關的，憂鬱有改善則通常焦慮隨之改善，反之亦然。

合併焦慮的憂鬱症患者以往在臨床上是治療的一大挑戰。這篇新的大型研究發現 TMS 可同時有效治療這群病人的焦慮及憂鬱症狀，而且改善的效應量頗佳。特別是對於有焦慮的憂鬱症患者，憂鬱的改善程度並不遜於無焦慮者。而焦慮與憂鬱的改善經常是高度相關，可預期一方有改善時，另一方很可能也會有所進步。美國與歐盟近年也核准了 TMS 用於治療併發焦慮的憂鬱症，對於併發憂鬱及焦慮症狀的病人，TMS是一個治療上值得期待的新選項。

參考文獻：

• Hutton, T. M., Aaronson, S. T., Carpenter, L. L., Pages, K., West, W. S., Kraemer, C., & Sackeim, H. A. (2023). The Anxiolytic and Antidepressant Effects of Transcranial Magnetic Stimulation in Patients With Anxious Depression. The Journal of clinical psychiatry, 84(1), 22m14571. https://doi.org/10.4088/JCP.22m1457
• Gaspersz, R., Nawijn, L., Lamers, F., & Penninx, B. W. J. H. (2018). Patients with anxious depression: overview of prevalence, pathophysiology and impact on course and treatment outcome. Current opinion in psychiatry, 31(1), 17–25. https://doi.org/10.1097/YCO.0000000000000376
• Fava, M., Rush, A. J., Alpert, J. E., Balasubramani, G. K., Wisniewski, S. R., Carmin, C. N., Biggs, M. M., Zisook, S., Leuchter, A., Howland, R., Warden, D., & Trivedi, M. H. (2008). Difference in treatment outcome in outpatients with anxious versus nonanxious depression: a STAR*D report. The American journal of psychiatry, 165(3), 342–351. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2007.06111868  
  

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