TMS 在雙極性憂鬱的運用

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作者 : 蔡孟釗院長 / 崇光身心診所

雙極性疾患為一種慢性的情緒調節異常疾患，主要徵狀有反覆發作的躁期，輕躁期，憂鬱期，和混合發作期，同時伴隨有情緒起伏，認知功能退化，社會功能下降，失能，及較高的自殺風險。全球第一型和第二型情感性疾患的盛行率均約莫在百分之一左右。雙極性疾患除典型的急性躁期外，病史常有長時間的憂鬱症狀，尤其是從青少年時期開始，或是有憂鬱症家族史。雙極性憂鬱的臨床診斷是困難的，常見的線索如明顯能量狀態的改變，家族史，治療反應不佳或難治性的憂鬱症狀等。

雙極性憂鬱的急性期治療，證據等級高且為台灣衛福部適應症的情緒穩定劑如鋰鹽和 valproate，而 lamotrigine 使用需要監控過敏反應的可能。非典型抗精神病藥物也可作為雙極性憂鬱的單一治療或協同情緒穩定劑的治療，但要考量代謝症候群和錐體外路徑症狀等其他副作用的風險。新興療法 ketamine 在某些研究認為在雙極性憂鬱治療亦有療效，但長期安全性和實用性仍需觀察。

重複經顱磁刺激術 ( Repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS ) 在雙極性憂鬱的治療在首輪治療效果不佳的加強治療 ( augmentation ) 於近年研究顯示可能有部分角色，但目前結論仍不一致。

雙極性憂鬱的治療也是困難的，除上述治療外，約有三成左右的患者為所謂的難治性雙極性憂鬱 ( treatment-resistant bipolar depression )，即接受起始常規治療 10 至 12 週後，臨床症狀相關量表未有顯著改善者。

Fitzgerald 等人曾收集 49 位難治性雙極性憂鬱患者進行雙側 rTMS 治療，四週後憂鬱症狀量表和反應率治療組未和 sham 組有顯著差異。Tavares 等人在一個 50 位難治性雙極性憂鬱患者進行深層磁刺激術 ( deep TMS, dTMS ) 治療的研究，發現在四周和 sham 組比較有顯著差異，但八週的觀察療效和 sham 組比較無顯著差異。

目前 rTMS 應用在雙極性憂鬱的治療，未如單極性憂鬱治療有一致的療效或共識性的治療參數，仍有賴更多研究和討論來處理這棘手的臨床問題。

參考文獻：

• Taiwan consensus on biological treatment of bipolar disorder during the acute, maintenance, and mixed phases: The 2022 update. Asian Journal of Psychiatry 2023:82 103480.
• Treatment-Resistant Bipolar Depression: Therapeutic Trends, Challenges and Future Directions. Neuropsychiatric Disease and Treatment 2022:18 2927–2943
  

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