TMS 對於 PTSD 的治療新趨勢

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前言

一名 25 歲的女性因嚴重創傷後壓力症候群和憂鬱症帶有自殺念頭而被帶到我們的精神科診所。她的憂鬱症開始在 20 歲時，除了情緒低落外，她還經歷了興趣減少、自我價值感降低、心理運動遲緩和自殺意念。她的家人將她帶到一家精神科診所，診斷為重度憂鬱症。她開始服用 Escitaloprame（10 mg /天逐漸增加至 20 mg /天），並接受心理治療。她的重度憂鬱症狀逐漸改善，最終能夠如期畢業。 

然而，這位 25 歲女性在 2020 年 8 月在工作場所遭遇了同事意外的言語暴力和威脅。她的同事經常喝酒，摔門，罵她，這讓她感到壓力。她出現了高度緊張、常半夜做噩夢嚇醒、回避（避免辦公室和同事）、短暫的聽覺幻聽（一個未知的聲音批評她），這些症狀持續了一個多月。然後她又出現了自殺意念的憂鬱復發。根據《精神障礙診斷與統計手冊》第 5 版（DSM-5）的標準，她被診斷出患有創傷後壓力障礙和重度憂鬱症。隨後使用了多種藥物，包括：escitalopram 每日 20毫克（4 週）、duloxetine 每日 60 毫克（4 週）、venlafaxine 每日 150 毫克（4週）以及每日 60 毫克的 duloxetine 和 5 毫克的 aripiprazole 的組合（4週）。她還接受了 4 週的心理治療。然而，她對這些藥物反應不佳，並遭受到藥物副作用，包括頭暈、噁心和體重增加。她拒絕接受額外的抗憂鬱藥治療，並繼續服用 venlafaxine 每日 150 毫克。因此，她被轉介到我們的腦部刺激中心進行 rTMS 諮詢。她的家族沒有憂鬱症或創傷後壓力障礙的病史。

我們使用 Davidson 創傷量表( DTS ) 來評估她 PTSD 的嚴重程度。DTS 分數範圍從 0 到 68。我們使用 Beck 憂鬱量表( BDI ) 來評估她的憂鬱症狀嚴重程度。我們使用 Beck 焦慮量表( BAI ) 來測量她的焦慮症狀嚴重程度。 BDI 和 BAI 分數範圍從 0 到 63。隨著分數的增加，PTSD、憂鬱和焦慮的嚴重程度也會增加。她在 DTS 、 BDI 和 BAI 上分別分數 62、52 和 34 分。

在病人簽署知情同意書後，我們使用 Apollo TMS Therapy 刺激器（MAG＆More）針對雙側 DLPFC 進行新的 rTMS 治療，theta-burst 刺激（TBS）。首先，我們以 80 ％ RMT 為目標對右側 DLPFC 進行 cTBS，其次，我們以 80 ％ RMT 為目標對左側 DLPFC 進行 iTBS。在 20 分鐘的間隔休息期後，我們對左側 DLPFC 進行了第二輪的 iTBS。病人每次治療均接受了 1800 次脈衝，整個治療過程共接受了 18000 次脈衝。由於她的日常工作和 COVID-19 大流行，她無法每天來治療，每週進行兩到三次。我們在四週內完成了共計 10 天的治療。患者的創傷後壓力症候群和憂鬱症狀逐漸改善。在 TBS 治療過程中，她的症狀得到了改善（分別為 42、7 和 4 分）。在 DTS 量表評估中，症狀項目 14（易怒）和 15（注意力困難）改善最明顯，從 4 分降至 1 分。治療的副作用，如頭暈或頭痛，是暫時性的，治療結束後消失了。

創傷後壓力症候群（PTSD）常合併重度憂鬱症

創傷後壓力症候群（PTSD）是一種常見的精神障礙，症狀主要可分為三類：過度警覺、逃避麻木、及再度體驗創傷。在美國一般人口中，估計有 6％ 至 7％ 的成年人在其一生中會經歷 PTSD。此外，幾項研究表明，PTSD 患者中重度憂鬱症的患病率在 25％ 至 50％ 之間，目前研究支持重度憂鬱症和 PTSD 之間存在共同的神經生物學。PTSD 治療包括心理治療和藥物治療，對緩解症狀是有效的，但標準的藥物治療和心理治療通常僅產生部分反應，這表明相當一部分的患者具有治療抵抗性。

經顱磁刺激 TMS 可能改善創傷後壓力症候群

經顱磁刺激 TMS 治療是一種非侵入性的新型治療方式，可在不需要手術的情況下刺激腦部神經，達到治療效果。此項治療主要是用來治療憂鬱症，特別是對於藥物療效有限或對有副作用而難以接受的病友。一篇統合研究收錄了 19 個試驗，分析顯示 TMS 作為治療創傷後壓力症候群（PTSD）的總體效應大小為 d = 1.17，95％ CI [0.89-1.45]。 調節變項分析顯示，高頻 TMS（d = 1.44）的治療效果明顯優於低頻（d = 0.72），p = .006 ; TMS 瞄準左側外側前額皮質區（DLPFC）和右側 DLPFC 之間沒有顯著差異；並且較大的治療劑量與更強的治療效果沒有相關性。結論：TMS 顯示出作為治療 PTSD 的潛力，但需要進一步研究以了解 TMS 對特定 PTSD 症狀的神經機制，以便為個體設計更有效的治療 [1]。

加速型 TBS 治療創傷後壓力症候群

Theta-burst stimulation（TBS）是一種新穎的磁刺激治療，其特點為以 5 Hz（200ms 間隔）重復高頻率（50Hz）短脈衝刺激。TBS 包括間歇性 TBS（iTBS）和持續 TBS（cTBS），可以迅速誘導突觸可塑性。初步研究報告了 TBS 對患有 PTSD 的患者的療效 [2]。我們團隊的個案報告將加速 TBS 應用於 PTSD 和 MDD 患者的雙側 DLPFC 顯示臨床改善，沒有嚴重的不良反應。其次，加速 TBS 可能比 PTSD 症狀更能改善憂鬱症狀。第三，我們回顧了目前在 PTSD 中使用TBS 的研究（表）[3]。 

參考文獻

1. Harris, A.; Reece, J. Transcranial magnetic stimulation as a treatment for posttraumatic stress disorder: A meta-analysis. J Affect Disord 2021, 289, 55-65, doi:10.1016/j.jad.2021.04.003.
2.  Lefaucheur, J.P.; Aleman, A.; Baeken, C.; Benninger, D.H.; Brunelin, J.; Di Lazzaro, V.; Filipovic, S.R.; Grefkes, C.; Hasan, A.; Hummel, F.C., et al. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): An update (2014-2018). Clin Neurophysiol 2020, 131, 474-528, doi:10.1016/j.clinph.2019.11.002.
3. Chang, C.H.; Liu, C.Y.; Chen, S.J.; Tsai, H.C. Accelerated theta-burst transcranial magnetic stimulation of the bilateral dorsolateral prefrontal cortex in a patient with post-traumatic stress disorder and major depressive disorder: Case report. Frontiers in psychiatry 2023, 14, 1061088, doi:10.3389/fpsyt.2023.1061088.