TMS 腦刺激合併心理治療

2023-03-20

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作者:黃詩殷心理師 糖心理諮商所所長


  • 部分個案在接受傳統 TMS 腦刺激治療之後,效果仍不足

過去的幾十年中,TMS 腦刺激在處理頑抗型憂鬱症個案上得到豐富的研究成果。在大量研究的數據當中,對於左側前額葉 DLPFC,即使給予 FDA 傳統型 TMS 腦刺激,仍然有一部分個案沒有辦法達到滿意的效果。新進研究開始優化以及個別化 TMS 腦刺激的模式,尤其以史丹佛大學提出的史丹佛神經調節術 SNT,在短時間內快速累積 50 次 TMS 刺激,迅速達到 8 到 9 成緩解。目前許多治療中心大多採取長時間、每天分散式的傳統 TMS 刺激,為了要提升傳統 TMS 治療的效果,同時也減少症狀的復發,根據憂鬱症治療原理,可考慮加上其他的治療。

  • 心理治療和 TMS 都可調節前額葉功能;心理治療對中到輕度憂鬱較有效,重度憂鬱需 TMS 增強

TMS 的作用是經由調節神經網絡,包括預設模組網絡 DMN、中央執行網絡 CEN 和顯著網絡 SN 。研究發現 TMS 的療效可調節前額葉到前扣帶回皮質 ACC 的連通性,心理治療也有類似的神經調節機制,但是對中到輕度的憂鬱症比較有效。如果比較嚴重或難治療的憂鬱症狀,經由好幾種藥物治療或是心理治療無效,成為難治療型憂鬱。個案選擇進入 TMS 的腦刺激治療,隨著腦刺激次數的累積,憂鬱症狀會逐漸減輕,大腦可塑性也增加,心理治療效果就會逐漸明顯且擴大,而且心理治療可有效減少憂鬱症復發。

  • 結合 TMS 腦刺激和心理治療的重要研究,證明結合腦刺激和心理治療可顯著增加療效

國際重量期刊 Brain Stimulation,收集了大約 10 年間,來自不同治療中心接受 TMS 的個案,同時也接受認知行為治療 CBT、基模治療或動眼減敏治療 EMDR,每次治療大約 45 分鐘,頻率為每週兩到三次。如果在 10 次治療後,憂鬱症分數下降至少 20 %則繼續進行 TMS,後續的治療持續達到憂鬱的分數穩定為止。對治療產生反應 response 定義為,憂鬱症評分從基準線到最後一次評估,BDI 減少 50% 或以上。研究發現 TMS 加上心理治療後,與單純 TMS 單一療法,緩解率 56% vs. 37% ,反應率 66% vs. 29-56% 。這個對照結果發現,TMS 加上心理治療可以產生更好的效果

從治療的角度來看,也可以解釋為兩種治療互相增強,可以達到協同的效應。當個案憂鬱症狀及認知功能改善,大腦的可塑性增加,也對於兩種治療參與意願增加。將來的研究可以朝向設計能比較 TMS 和心理治療同時和分開進行時,對於前額葉以及前扣帶回的神經網絡連接,有什麼不同的影響。在一般藥物研究當中,一年後仍然維持在緩解狀態大約是 13-36%,18 個月藥物緩解的狀態大約是在 25% ,表示長期仍然需要合併其他治療的方式來預防憂鬱症復發,心理治療就是相當常用的方法。本研究都是難治療型憂鬱症個案,純粹使用心理治療應不是首選。根據之前心理治療研究,瞭解中到重度的憂鬱對心理治療效果不佳,但在整合 TMS 腦刺激和心理治療後,心理治療有效性可以提升許多。


結論

嚴重憂鬱對於心理治療效果不佳,但是如果結合 TMS 治療,反而可以增加治療反應率和緩解率。不論是 TMS 腦刺激或是藥物治療都會有一部分的個案憂鬱復發,一般憂鬱症藥物治療 1 年後大約只有三成個案維持在緩解狀態,如何適當的結合心理治療減少復發率,以及加強傳統 TMS 治療反應不足的限制,值得後續的研究。 

參考文獻:

  1. Brain stimulation 11, (2)337-345, MARCH 2018