TMS 腦刺激合併心理治療
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作者：黃詩殷心理師 / 糖心理諮商所所長
- 部分個案在接受傳統 TMS 腦刺激治療之後，效果仍不足
過去的幾十年中，TMS 腦刺激在處理頑抗型憂鬱症個案上得到豐富的研究成果。在大量研究的數據當中，對於左側前額葉 DLPFC，即使給予 FDA 傳統型 TMS 腦刺激，仍然有一部分個案沒有辦法達到滿意的效果。新進研究開始優化以及個別化 TMS 腦刺激的模式，尤其以史丹佛大學提出的史丹佛神經調節術 SNT，在短時間內快速累積 50 次 TMS 刺激，迅速達到 8 到 9 成緩解。目前許多治療中心大多採取長時間、每天分散式的傳統 TMS 刺激，為了要提升傳統 TMS 治療的效果，同時也減少症狀的復發，根據憂鬱症治療原理，可考慮加上其他的治療。
- 心理治療和 TMS 都可調節前額葉功能；心理治療對中到輕度憂鬱較有效，重度憂鬱需 TMS 增強
TMS 的作用是經由調節神經網絡，包括預設模組網絡 DMN、中央執行網絡 CEN 和顯著網絡 SN 。研究發現 TMS 的療效可調節前額葉到前扣帶回皮質 ACC 的連通性，心理治療也有類似的神經調節機制，但是對中到輕度的憂鬱症比較有效。如果比較嚴重或難治療的憂鬱症狀，經由好幾種藥物治療或是心理治療無效，成為難治療型憂鬱。個案選擇進入 TMS 的腦刺激治療，隨著腦刺激次數的累積，憂鬱症狀會逐漸減輕，大腦可塑性也增加，心理治療效果就會逐漸明顯且擴大，而且心理治療可有效減少憂鬱症復發。
- 結合 TMS 腦刺激和心理治療的重要研究，證明結合腦刺激和心理治療可顯著增加療效
國際重量期刊 Brain Stimulation，收集了大約 10 年間，來自不同治療中心接受 TMS 的個案，同時也接受認知行為治療 CBT、基模治療或動眼減敏治療 EMDR，每次治療大約 45 分鐘，頻率為每週兩到三次。如果在 10 次治療後，憂鬱症分數下降至少 20 %則繼續進行 TMS，後續的治療持續達到憂鬱的分數穩定為止。對治療產生反應 response 定義為，憂鬱症評分從基準線到最後一次評估，BDI 減少 50% 或以上。研究發現 TMS 加上心理治療後，與單純 TMS 單一療法，緩解率 56% vs. 37% ，反應率 66% vs. 29-56% 。這個對照結果發現，TMS 加上心理治療可以產生更好的效果。
從治療的角度來看，也可以解釋為兩種治療互相增強，可以達到協同的效應。當個案憂鬱症狀及認知功能改善，大腦的可塑性增加，也對於兩種治療參與意願增加。將來的研究可以朝向設計能比較 TMS 和心理治療同時和分開進行時，對於前額葉以及前扣帶回的神經網絡連接，有什麼不同的影響。在一般藥物研究當中，一年後仍然維持在緩解狀態大約是 13-36%，18 個月藥物緩解的狀態大約是在 25% ，表示長期仍然需要合併其他治療的方式來預防憂鬱症復發，心理治療就是相當常用的方法。本研究都是難治療型憂鬱症個案，純粹使用心理治療應不是首選。根據之前心理治療研究，瞭解中到重度的憂鬱對心理治療效果不佳，但在整合 TMS 腦刺激和心理治療後，心理治療有效性可以提升許多。
結論
嚴重憂鬱對於心理治療效果不佳，但是如果結合 TMS 治療，反而可以增加治療反應率和緩解率。不論是 TMS 腦刺激或是藥物治療都會有一部分的個案憂鬱復發，一般憂鬱症藥物治療 1 年後大約只有三成個案維持在緩解狀態，如何適當的結合心理治療減少復發率，以及加強傳統 TMS 治療反應不足的限制，值得後續的研究。
參考文獻：
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Brain
stimulation 11, (2)337-345, MARCH 2018